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        鐵嶺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案(征求意見稿)

        文章來源:鐵嶺市醫療保障局 添加時間:2022年06月14日 點擊量:
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          鐵嶺市醫療保障局現將《鐵嶺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案(征求意見稿)》全文公布,征求社會各界意見,歡迎有關單位和各界人士登錄鐵嶺市人民政府網(tieling.gov.cn),對征求意見稿提出意見。意見可以通過信函或電子郵件郵寄到鐵嶺市醫療保障局。

          郵箱:tlybjdyk@163.com

          通訊地址:鐵嶺市新城區金沙江路26號

          郵政編碼:112008

          鐵嶺市建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案

          (征求意見稿)

          為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《關于建立健全全省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(遼政辦發〔2021〕39號)精神,進一步完善我市職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決職工醫保參保人員門診保障問題,結合我市實際,制定本實施方案。

          一、總體要求

          以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,落實《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)相關部署,既盡力而為、又量力而行,堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期,將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍,改革職工醫保個人賬戶,建立健全門診共濟保障機制,強化基本醫療保險互助共濟功能,提高醫保基金使用效率,逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平、更可持續。

          二、基本原則

          堅持保障基本,實行統籌共濟,逐步增強職工醫保門診保障水平,提高醫保基金使用效率,切實維護參保人員權益。堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協同聯動,完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、同步實施。

          三、主要任務

          (一)建立普通門診統籌機制。普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員(含單建統籌人員)。參保職工在定點醫療機構(有住院服務)普通門診發生的醫保政策范圍內醫療費用,納入職工醫保統籌基金支付范圍,年度起付標準不低于300元,根據定點醫療機構的等級和類型設置支付比例,支付比例不低于50%,退休人員同比提高5%,適當向傳染病、精神疾病專科醫療機構傾斜。醫保統籌基金年度最高支付限額不低于3000元,不計入職工基本醫保統籌基金年度最高支付限額,不納入職工大額醫療費用補助和公務員醫療補助。做好普通門診統籌與急診急救、院前門診、住院和生育政策的銜接。完善城鄉居民基本醫療保險門診統籌, 逐步提高保障水平。

          (二)調整門診慢特病政策。按照全省統一規范門診慢特病保障制度的工作部署,同步調整我市門診慢特病保障政策,做好與我市原有政策的銜接。普通門診統籌與門診慢特病待遇可同時享受。結合我市實際,在全省統一的門診慢特病病種目錄內合理確定由統籌基金支付的門診慢特病病種,逐步將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障,實現由病種保障向費用保障過度。

          (三)規范門診統籌保障服務。探索推進外配處方在定點零售藥店結算和配藥,將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診統籌保障范圍,充分發揮定點零售藥店便民、可及作用。按照全省“互聯網+”醫療服務納入醫保支付工作的統一部署,逐步實現將開展“互聯網+”醫療服務的醫療機構納入普通門診統籌定點范圍。

          (四)完善職工個人賬戶管理機制。

          1、改進個人賬戶計入辦法。完善門診保障機制與改進個人賬戶制度同步推進。用人單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。享受統賬結合待遇的在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數2%計入;享受統賬結合待遇的退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度為2022年度全市退休人員基本養老金月平均水平的2%。調整統籌基金和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

          2、規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策范圍內自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用,以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。逐步實現個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險、職工大額醫療費用補助和長期護理保險等個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛生費用(國家政策允許的除外)、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

          3、靈活就業人員參加職工基本醫療保險不建立個人賬戶。

          (五)加強監督管理。建立健全與門診共濟保障相適應的監督管理機制,引導醫療資源合理利用,確保醫保基金安全穩定運行,充分發揮保障功能。嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫保基金安全防控機制,全面加強醫保行政監管和經辦稽核,強化對門診醫療費用的醫保大數據智能監控,保持打擊欺詐騙保高壓態勢,嚴肅查處過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現等違法違規問題,確保基金安全高效、合理合規使用。建立對個人賬戶全流程動態管理機制,加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。完善門診就醫服務管理辦法,強化定點醫藥機構協議管理,健全醫療服務監控、分析和考核體系,引導定點醫藥機構規范提供診療和用藥保障服務。按照國家、省統一部署加快推進醫療保障信息平臺建設,穩步推進門診費用異地就醫直接結算。通過協調推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長處方管理、健全門診慢特病政策等措施,引導參保人員在基層就醫首診,規范基層醫療機構診療和轉診等行為。

          (六)健全與門診共濟保障相適應的付費機制。職工普通門診保障機制建立初期,經辦機構與定點醫療機構結算暫按項目付費。逐步探索門診病例分組付費、人頭付費等付費方式。對基層醫療服務,探索結合落實家庭醫生簽約服務付費機制,加強慢性病管理;嚴格執行國家、省醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。依托醫療保障信息平臺,加強門診費用數據采集和分析應用,為完善門診付費機制奠定基礎。

          四、組織實施

          (一)加強組織領導。建立健全職工醫保門診共濟保障機制是我市醫療保障制度建設的重大改革,涉及廣大參保職工切身利益,政策性強,社會影響面廣。各縣(市)區人民政府和各相關部門要高度重視,切實加強領導,建立協調機制,確保改革平穩實施。

          (二)強化部門協同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會保障和市場監管等相關部門要密切配合,上下聯動,形成合力,確保改革有序推進。醫保部門牽頭做好建立健全職工醫保門診共濟保障機制相關工作,制定具體實施細則、配套文件并組織實施;衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核,促進定點醫療機構規范診療行為,為參保人員提供優質醫療服務;財政部門要做好職責范圍內醫保基金的監管使用工作,配合醫保部門及時結算定點醫療機構費用;人力資源社會保障部門要及時提供退休人員基本養老保險平均水平等相關數據;市場監管部門要加強藥品流通、使用環節監管,嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

          (三)注重宣傳引導。創新宣傳方式,豐富宣傳手段,廣泛開展宣傳,準確解讀政策。把握正確的輿論導向,充分宣傳建立健全職工醫保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續的重要作用,大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制,積極主動回應社會關切,營造良好社會氛圍。

        主辦單位:鐵嶺市人民政府  技術支持:鐵嶺市信息和大數據服務中心
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